PELIMEXIC

En ciencias de la salud, la labor cotidiana del profesional implica tener contacto con otros, a un nivel de comunicación mucho más personal que en otras áreas. Este proceso comunicativo necesariamente ocurre en ambos sentidos, con lo que el proceso de entrevista se vuelve un interjuego entre dos seres humanos, mucho mas complejo que la simple obtención de información unidireccional; algo que desde la introducción hace notar la autora  de “Técnicas de la entrevista psicodinámica”  (Díaz-Portillo, 1989) al invitar al lector a abandonar la postura del “profesional experto” que solo presta atención a aquello que encaja con su marco teórico pero desatiende la “comunicaciones” entre ambos (paciente/profesional de la salud) a la vez que nos advierte sobre la inutilidad de una entrevista caótica, sin marco teórico alguno que la sustente. Queda implícito entonces, que al igual que en todas las demás actividades del profesional de la salud, el proceso de entrevista está enmarcado en una postura, la cual idealmente seria “un punto de vista propio, acerca del que, el cómo y el porqué de las situaciones” (Viniegra, 2003). Esta postura se construye a través del conocimiento teórico construido durante la formación, el modelaje de quien o quienes enseñaron al profesional y la propia experiencia. Sin embargo, esta postura no puede ni debe entenderse como definitiva. El propio Viniegra (2003) advierte sobre “estar vigilante sobre los supuestos epistemológicos – supuestos del conocimiento que permanecen incuestionados – que se agazapan y acechan empobreciendo la experiencia”. Entonces, es necesario conocer y contrastar nuevas aproximaciones a la forma de hacer las cosas, en los escenarios diarios de actividad profesional. Este ensayo pretende dar respuesta a las preguntas formuladas por el profesor de la asignatura, sobre  la utilidad y la pertinencia de la entrevista propuesta por la autora en la actividad diaria del que escribe, en su doble papel de estudiante y profesional de la salud mental, que trata diariamente con pacientes.

Desarrollo 

La palabra entrevista proviene de las raíces latinas “inter” (entre, en medio) y “vista” derivada de “videre” (ver, observar). La palabra apareció primero en francés como “s´entrevoir” que tenía el significado antiguo de “verse entre si” o “verse el uno al otro”. Por el contrario “interrogar” proviene del latin “interrogare” formado por la raíz “inter” (entre, en medio) y rogare (rogar, pedir, preguntar). ("Diccionario Etimológico", n.d.) . Estas raíces concuerdan perfectamente con la postura tomada por Díaz-Portillo (1989) de diferenciar un interrogatorio de una entrevista, prefiriendo la segunda, ya que solo a través de esta, se puede entablar una relación con el paciente donde sea susceptible observar no solo el discurso verbal, sino toda la comunicación que fluye por canales no verbales y que es indispensable para que el profesional clínico pueda entrever el conflicto subyacente de la psicopatología que dicho paciente presenta. Mediante la entrevista se infiere e hipotétiza sobre la vida intrapsiquica del paciente. Entonces los dos componentes esenciales de la entrevista para Díaz-Portillo serian “la comunicación y el vínculo interpersonal” que sostienen una “relación de trabajo” con el objetivo de “esclarecer los conflictos psíquicos que perturban el equilibrio del entrevistado”. La anterior es una aproximación que, al ser extraña a la formación del médico, encara retos en su comprensión y su aplicación. Por ello se agradece que la propia formación médica de la autora, nos haga mas fluido y menos árido el tránsito desde un marco (medico) al otro (psicodinámico). 

En la práctica médica, se parte de la “buena fe” del médico en lo que le dice el paciente, por lo que el interrogatorio es una adecuada herramienta para llegar al conocimiento de la enfermedad que aqueja al sujeto. Pero aun bajo esta óptica, autores como Jinich (1998), nos habla del “buen clínico” quien “sabe preguntar, sabe escuchar y al hacerlo, utiliza simultáneamente eso que alguien llamo el tercer oído, que permite captar los mensajes no verbales”. Sin embargo, en este contexto formativo, los problemas conceptuales empiezan al acercarse a los limites de la disciplina medica, donde esta empieza a tocar a otras, como es el caso de la psicología. En textos de psicología escritos para médicos, se puede leer:

 

 

 

 

Mientras que para la formación medica el interrogatorio orienta a la exploración física que permita llegar a un diagnostico, para el enfoque psicodinámico desde las primeras entrevistas se pueden considerar ya como el comienzo del tratamiento. En el marco medico es válido que un profesional diagnostique (medico familiar) y otro -mucho tiempo mas tarde- haga el tratamiento (medico especialista). El replicar esto a la salud mental es fuertemente criticado por Díaz-Portillo, a lo que llama una división artificial del proceso terapéutico.

En el modelo de entrevista psicodinámica, se aborda la relación sujeto (entrevistador) objeto (entrevistado) desde una comprensión donde el sujeto se interesa por el otro, es empático y comprensivo, aunque sin perder objetividad. Uno de los primeros giros que este modelo de entrevista obliga a dar a quien lo estudia, es el desechar la idea de que el entrevistador puede interactuar adecuadamente con el paciente independientemente de sus situaciones personales. Mientras que un médico diabético mal controlado puede ser eficaz en controlar la glucemia de un paciente (mediante indicaciones de fármacos y dieta), difícilmente podrá construir una adecuada relación con su entrevistado un médico con fuertes rasgos narcisistas, si el paciente también tiene estos rasgos.  Otro componente que dificulta el transito del interrogatorio medico a la entrevista psicodinámica, es que en esta última, la autora advierte sobre tomar un “rol impostado” frente al entrevistado, en su lugar invita a ser “uno mismo”. Actitud difícil si como lo señala Díaz-Berenguer, (2010), “la figura del médico es una máscara particular” en la que se proyecta “el arquetipo del héroe”, con un “ideal del yo” asociado a la derrota del “monstruo de la enfermedad y de la muerte”, con lo que la entrevista psicodinámica implicara mayores dificultades en su aplicación para el médico, pues no se trata solo de una actitud o una postura, más bien es, reitero, un ideal del yo:

 

 

 

 

 

 

 Si a esto aunamos que el mismo autor acepta que en la formación médica alimenta el narcicismo, se antoja formidable la tarea de autoconocimiento y autocritica necesarias, no solo para no “negar la patología personal, asumiendo el rol de trabajador de la salud mental” (Díaz-Portillo, 1989) sino para evitar actuar bajo prejuicios personales o buscar satisfacer motivaciones neuróticas (suplir la necesidad de amistad o afecto, de manipulación o sometimiento).

Dejando de lado el estudio del sujeto-entrevistador, pasamos a la entrevista en si, que implica una interacción entre entrevistador y entrevistado. Esta dinámica, que en medicina general se le llama relación medico-paciente, “se establece a través de algunas habilidades y destrezas necesarias para propiciar la interacción humana” (Sanchez-Gonzales, 2007) mismas que sin embargo tiene como objetivo principal producir los datos necesarios para el diagnóstico del paciente. Díaz-Portillo (1989) nos invita a ir mucho mas alla de habilidades y destrezas, buscando en cambio que el profesional de la salud, tome conciencia de los procesos subyacentes a diferentes actos contratransferenciales que pueden hacer fallar la entrevista, desde los mas evidentes (el tuteo indiscriminado al paciente) hasta otros mas sutiles (interrogatorio caótico por angustia ante la no diferenciación del entrevistado con el paciente, asunción de máscaras ante la percepción de amenaza a la identidad). Utilizar la contratransferencia para ponerla al servicio del paciente es una capacidad que de entrada no está en el arsenal del médico.  La contratransferencia es vista como una distorsión que se produce en la percepción del médico por sus experiencias en el pasado (Fuente-Muñiz, 1992) dejando entrever que al igual que para algunos autores clásicos, esta es más un obstáculo que un instrumento, por lo que debe ser reprimida para que no interfiera con la entrevista. (Campo-Cabal, Alvarez, & Morales, 2006). Freud (citado por Corveleyn, 1997) en sus consejos al médico sugiere que en las intervenciones psicoanalíticas se tome de modelo al cirujano, que hace a un lado sus afectos y compasión para hacer una operación “lo mas apegada a las reglas del arte”. Y si esto no es posible, no tratar aquellos pacientes que resultan desagradables para el terapeuta (citado por Díaz Portillo, 1989), un imposible en la ética del médico. Dejar estas posturas para aprender a utilizar la contratransferencia durante la entrevista psicodinámica como recurso, entonces implica no solo un proceso de aprendizaje sino para el medico un proceso de desaprendizaje.

La resistencia, es otro desconocido o al menos uno no identificado explícitamente, en la practica médica. En verdad el medico se encuentra con ella pocas veces, en casos geriátricos (García-Vera, Robles-Rodríguez, Villegas-Bernabé, Figueroa-García, & Mota-Cumpean, 2016) o en casos de ganancias secundarias (Campo-Cabal, Alvarez, & Morales, 2006). A diferencia del interrogatorio medico, la entrevista psicodinámica proporciona elementos para resolverla, ya sea confrontándola (en resistencias de represión, como eludir expresar los afectos desagradables) o aliándose temporalmente a ella (como en la resistencia de transferencia donde el adolescente ve en el entrevistador la figura del padre perseguidor).  También da elementos para el manejo del angustiante (para el entrevistador) silencio.

Al médico le resulta familiar la sistematización de la semiología del síntoma: Cuando inicio, en que circunstancias apareció, como evoluciono, su estado actual, a que se asocia y si genera ganancia secundaria. También la investigación de la historia personal y familiar. Las aproximaciones para lograr tal fin, son aplicables a la práctica diaria con mucha mas fluidez que otros elementos previamente tratados de la entrevista. En ellas se nota la formación médica de la autora. Mas controversial puede resultar el examen mental propuesto, bajo el título de “integración del estado mental” ya que los significados de la exploración de esas áreas se explican bajo la óptica psicodinámica y pueden dejar de lado algunos otros datos útiles bajo otros enfoques. Con todo hay aportaciones útiles para incluir en el examen mental de los pacientes en la práctica diaria. Por último, la integración del informe psicológico, bajo la técnica propuesta por la autora, queda como uno de los muchos modelos existentes a tomar en cuenta.

Conclusiones

Cualquier acercamiento a una técnica de entrevista distinta a aquella en la que el profesional está formado, puede generar en este suspicacia o desconfianza. Superando esta barrera, dejando aparte fobias y filias, así como prejuicios, se puede acercar críticamente a la metodología de entrevista propuesta. Hacerlo implica “un ejercicio de reflexión, sobre lo que hacemos, sobre el como y el porque lo hacemos” (Viniegra, 2003) pero no cualquier reflexión, sino una que cuestiona y enjuicia la información recibida con base en la experiencia y la postura de cada quien. Para ello se tiene como herramienta la lectura crítica de los textos, donde se “enjuicia el escrito, valorando sus fortalezas y debilidades, para decidir si constituye o no un aporte a tomar en cuenta para enfrentar de mejor manera, las situaciones problemáticas del conocimiento en nuestra experiencia” (Viniegra, 2003 p15) En este sentido, si bien no es dado consumir el total de la información obtenida del texto de Díaz Portillo (1989), hay muchos elementos que vale la pena elaborar para que formen parte del conocimiento al alcance del médico- durante su interacción con los pacientes.

 

Bibliografia

Campo-Cabal, G., Alvarez, J., & Morales, A. (2006). La entrevista médica con un enfoque terapéutico. Revista Colombiana De Psiquiatría, 35(4).

Corveleyn, J. (1997). Acerca de la contratransferencia: ¿obstáculo o instrumento?. Revista De Psicología De La PUCP, 15(2), 158-178. Retrieved from http://revistas.pucp.edu.pe/index.php/psicologia/article/view/5955

De la Fuente, J. (2014). Salud mental y medicina psicológica (p. 346). México: Mc Graw-Hill.

Díaz Berenguer, A. (2010). El narcisismo en la medicina contemporánea. Montevideo, Uruguay: Ediciones Trilce.

Díaz Portillo, I. (1989). Técnica de la entrevista psicodinámica. México: Editorial Pax México.

Diccionario Etimológico. Etimologias.dechile.net. Retrieved 11 September 2016, from http://etimologias.dechile.net/?entrevista

Fuente Muñiz, R. (1992). Psicología médica. México: Fondo de Cultura Económica.

García Cadena, C., Muñiz García, M., & Montalvo Reyna, J. (2008). Conceptos de Psicología. México: Trillas.

García-Vera, E., Robles-Rodríguez, A., Villegas-Bernabé, M., Figueroa-García, J., & Mota-Cumpean, A. (2016). La comunicación médico paciente ¿reto para el paciente geriátrico o para el médico familiar? Atención Familiar, 23(2), 63-66. http://dx.doi.org/10.1016/j.af.2016.03.007

Jinich, H. (1998). Síntomas y signos cardinales de las enfermedades (2nd ed., pp. 3-4). Barcelona: Salvat Mexicana de Ediciones.

Sanchez-Gonzales, J. (2007). La relación médico-paciente. Algunos factores asociados que la afectan. Revista CONAMED, 12(1), 20-28. Retrieved from http://fournier.facmed.unam.mx/deptos/seciss/images/tercero/medicopaciente.pdf

Surós Batlló, J. & Surós Batlló, A. (1987). Semiología médica y técnica exploratoria. México, D.F.: Salvat editores, S.A.

Viniegra, L. (2003). La crítica: aptitud olvidada por la educación (2nd ed., pp. 10 -15). México DF: Instituto Mexicano del Seguro Social.