RESUMEN ENTREVISTA ESTRUCTURAL DE OTTO KERNBERG

PELIMEXIC

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Resumen introductorio a la entrevista estructural en trastornos graves de personalidad

 

 

Introducción

 El psiquiatra Otto Kernberg, de origen judío, nacido en Austria y refugiado en Chile donde se formó para luego radicar en Estados Unidos, es un referente obligado en cuanto a la clasificación de los trastornos de la personalidad. Llama la atención que su formación fue médica, para especializarse en psiquiatría y finalmente formarse en psicoanálisis. Su “clasificación de las estructuras de la personalidad” incluye tres organizaciones de la personalidad: neurótica, limítrofe y psicótica, mismas que para poder ser clasificadas incluyen criterios dimensionales y criterios categoriales. Los criterios dimensionales implican diferencias cuantitativas dentro de cada dimensión, y los criterios categoriales implican diferencias cualitativas, mismas que se explican porque las dimensiones son entendidas como “polos” y la personalidad es descrita según se aleje o acerque de dichos polos, reitero cualitativamente. Kernberg propone que la principal diferencia entre organizaciones neuróticas (que implica una identidad mas integrada) y las organizaciones limite y psicótica es el tipo de mecanismos de defensa empleados, siendo que en la primera impera la represión (mecanismo avanzado) y en las segundas impera la escisión (mecanismo primitivo).  En cuanto al juicio de realidad, este se encuentra ausente en la organización psicótica, pero presente en la organización limite y neurótica. Finalmente se toma en cuenta otros criterios de “debilidad del yo” como: Tolerancia a la ansiedad, control de impulsos, capacidad de sublimación.

La herramienta que propone el autor para poder diagnosticar estos trastornos de la personalidad que es complementario a la clasificación es: “La entrevista estructural” herramienta que es tema del capítulo que nos ocupa de su libro. (Kernberg, 1987)

Desarrollo.

            Si bien la entrevista psiquiátrica evoluciono de una entrevista basada en el modelo medico a una entrevista modificada que se concentra en la interacción del paciente con el terapeuta, para Kernberg la aproximación descriptiva al diagnóstico (síntomas y conducta) o la aproximación genética son útiles pero insuficientes en cuanto a la precisión al aplicarse a los trastornos de la personalidad. Por el contrario, la herramienta propuesta,  la entrevista estructural, es considerada como “más ventajosa”(sic) para este objetivo aunque requiera mayor entrenamiento, practica y experiencia así como el solventar algunas dificultades metodológicas. Hay que recordar que las estructuras neuróticas de personalidad son consideradas como menos graves que las limítrofes y que las estructuras psicóticas son diagnósticos de exclusión. Por ello mucho de lo descrito por el autor está centrado en la estructura limite al ser un tratado de “Trastornos Graves de la Personalidad”. Y es justamente en esta estructura que los métodos descriptivos de diagnóstico son insuficientes lo que tiene implicaciones para el pronóstico y el tratamiento.




Para Kernberg las instancias Yo, Ello y Superyó integran subestructuras .  Las relaciones objétales constituyen subestructuras del yo que son organizadas jerárquicamente.

La “entrevista estructural” entonces destaca las características estructurales de las tres principales organizaciones de la personalidad.  “Se centra en los síntomas, conflictos o dificultades que presenta el paciente y los modos particulares en que los refleja en la interacción de “aquí y ahora” con el entrevistador.” (Kernberg, 1987) El entrevistador debe de hacer surgir la organización defensiva del paciente. Estas operaciones defensivas, son identificadas y con base en el grado de integración de la identidad así como la capacidad de la prueba de realidad, permiten clasificar en una de las ya mencionadas organizaciones a la personalidad del paciente en cuestión. Esta técnica combina el examen mental con una entrevista orientada psicoanalíticamente.

El autor presenta una serie de conceptos útiles durante la entrevista, que son igualmente importantes en una entrevista con fines diagnósticos de la personalidad o en una entrevista adictólogica (donde la organización de la personalidad no debe de ser soslayada). Estos conceptos incluyen: Clarificación (exploración de elementos de información vagos, poco claros, contradictorios o incompletos), confrontación (de elementos contradictorios o incongruentes), interpretación (que establece lazos entre el material consciente y pre consciente ) y la transferencia (reacciones transferenciales donde se manifiesta una conducta inapropiada patológica y que se debe a que se reconstruyen relaciones conflictivas con los otros significantes del pasado del individuo). Todo esto somete al paciente a un cierto grado de estrés y esto se aprovecha para que aflore la patología en la organización de las funciones del yo, con lo que se evidencian características de la personalidad del paciente. Kernberg describe algunas de estas características, empezando por “síntomas descriptivos” que si bien no son patognomónicos pues son similares a los presentados en ciertas neurosis, su combinación “es peculiar” en casos límite. Por enunciarlos, se incluyen: Ansiedad, neurosis poli sintomáticas, tendencias sexuales perversas primitivas, Neurosis y adicciones por impulso así como trastornos de carácter de menor nivel.

Otro punto mas importante es la “carencia de una identidad integrada” esto implica un “síndrome de difusión de la identidad” caracterizado por un concepto pobremente integrado de si mismo y de los otros significativos. Hay una experiencia de vacío crónico, autopercepciones y conductas contradictorias, con percepciones huecas, insípidas y empobrecidas de los demás.  En la entrevista estructural entonces se observa una historia contradictoria asi como alternancia entre estados emocionales  que implican dicho comportamiento contradictorio. Al ver a través de los ojos del paciente a los otros significativos, se dificulta obtener una imagen clara de ellos, pues su descripción también es “burdamente contradictoria”.

Un punto mas, también bastante importante al que ya se había hecho referencia es al tipo de mecanismos de defensa. En la organización limite predominan las operaciones defensivas primitivas, particularmente la escisión, donde se mantienen aparte (disociadas) las experiencias contradictorias de si mismo y los otros significativos. Estos mecanismos (a diferencia de los mecanismos de alto nivel) debilitan el funcionamiento del yo, reduciendo su eficacia adaptativa y su flexibilidad. Si se interpretan estos mecanismos, en el paciente limite, mejora la adaptabilidad social y la prueba de realidad (transitoriamente) en cambio en el psicótico produce mayor regresión en su funcionamiento, fenómeno que es útil para fines diagnósticos. Algunos de los mecanismos referidos incluyen: Escisión (objetos totalmente buenos o totalmente malos), idealización primitiva, identificación proyectiva, negación (como reforzador de la escisión), omnipotencia (del si mismo) y devaluación (de los demás).

Por otro lado, como ya se dijo, en la organización limite y neurótica, se puede aun diferenciar las representaciones objetales del yo y de los demás, por lo que la prueba de realidad  esta intacta. Así por un lado, el síndrome de difusión de la identidad  y el tipo de mecanismos de defensa distinguen a organizaciones neuróticas de organizaciones limites, estas se distinguen de la organización psicótica mediante la prueba de realidad. Y esta se define como la capacidad de diferenciar el si mismo del no mismo. Hay prueba de realidad en ausencia de alucinaciones o delirios, en ausencia de elementos fuertemente inapropiados que puedan observarse, además del ya señalado efecto de la interpretación de las operaciones defensivas en el paciente.

Hay otras manifestaciones de debilidad del yo, mencionadas en la introducción, que se consideran que existen en tanto las respuestas defensivas primitivas lo debilitan. En cuanto al super yo esta caracterizado por precursores no integrados del esta instancia psíquica. Predomina la culpa sobre la integración de valores éticos.

Conclusión

 El diagnostico estructural descrito, tiene utilidad en detectar el tipo de organización de la personalidad del individuo mediante técnicas mas o menos especificas, centradas en lograr que el paciente muestre sus mecanismos de defensa, asi como otros rasgos característicos que propositivamente sean buscados por el entrevistador y que ya se describieron.

Referencias

1.    CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD SEGÚN KERNBERG | Apsique. (2016). Apsique.cl. Retrieved 24 October 2016, from Apsique

2.    Kernberg, O. (1987). Trastornos graves de la personalidad. México: El Manual Moderno.